明明多胚胎移植有好處，越來(lái)越多的人卻選單胚胎移植？
原標(biāo)題：很明顯許多胚胎移植是有益的。越來(lái)越多的人選擇胚胎移植。
到底移植幾個(gè)好?
自試管嬰兒出現(xiàn)以來(lái)，它解決了許多不孕家庭的生育問(wèn)題。醫(yī)源性多胎妊娠是對(duì)母親和后代健康的嚴(yán)重威脅，是輔助生殖技術(shù)的主要并發(fā)癥。單周期多胎胚胎移植是多胎妊娠的主要原因。減少醫(yī)源性多胎妊娠的基本預(yù)防措施是實(shí)施單胚胎移植。然而，由于單胚胎移植可能會(huì)降低妊娠成功率，因此一些生殖中心醫(yī)生和患者會(huì)拒絕接受。
隨著試管嬰兒輔助妊娠技術(shù)的成熟和推廣，多胎的懷孕率有所增加。人群中自然多胎妊娠的發(fā)生率約為1/89n-1（n=妊娠期胎兒數(shù)）。 2013年，在美國(guó)試管嬰兒輔助妊娠治療后，<35歲不孕癥患者的多胎妊娠率為20.3％。在拉丁美洲，試管嬰兒懷孕的新生兒雙胎和三胎懷孕率分別為20.70％和1.09％。 試管嬰兒輔助妊娠治療后的多胎妊娠率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然妊娠中多胎的比例。這種現(xiàn)象的主要原因是在試管嬰兒輔助妊娠周期期間一次性移植多個(gè)胚胎。
為了應(yīng)對(duì)醫(yī)源性多胎妊娠問(wèn)題，越來(lái)越多的生殖協(xié)會(huì)目前正在推薦單胚胎移植計(jì)劃。
然而，由于單胚胎轉(zhuǎn)移可能會(huì)降低成功懷孕的速度，因此許多生殖中心醫(yī)生和不孕夫婦強(qiáng)烈反對(duì)。如何在降低多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)，確保懷孕率和移植計(jì)劃之間找到更好的平衡，可以讓患者接受游戲，并找到適合中國(guó)國(guó)情的移植策略，我們需要共同努力。本文從以下角度分析和討論了胚胎移植的數(shù)量。
一、胚胎移植數(shù)目的相關(guān)規(guī)定
目前，世界上沒(méi)有統(tǒng)一的胚胎移植數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，臨床指南因國(guó)家而異。
2017年，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)年會(huì)（ARSM）胚胎移植指南建議：
患者＆lt; 35歲時(shí)，無(wú)論是卵裂胚胎還是胚泡都應(yīng)常規(guī)移植1次;
35至37歲的患者，鼓勵(lì)單胚胎移植;
患者年齡為38~40歲，單胎移植或移植的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)3個(gè)卵裂期胚胎或2個(gè)囊胚;
患者年齡為41至42歲，移植或移植的單個(gè)胚胎數(shù)量不應(yīng)超過(guò)4個(gè)卵裂期胚胎或3個(gè)胚泡。
關(guān)于我國(guó)胚胎移植數(shù)量的相關(guān)規(guī)定：
2003年，衛(wèi)生部發(fā)布了《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)規(guī)范》：每個(gè)周期移植胚胎的數(shù)量不應(yīng)超過(guò)3個(gè)，35歲以下女性的第一個(gè)移植期不應(yīng)超過(guò)2個(gè)。
2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖科第一實(shí)驗(yàn)室組發(fā)布《人類(lèi)試管嬰兒-胚胎移植實(shí)驗(yàn)室操作專(zhuān)家共識(shí)》提出：針對(duì)高危患者，如子宮瘢痕，雙子宮及其他畸形子宮，頸竇松弛，身高過(guò)短，單胚胎轉(zhuǎn)移被推薦。
根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生物倫理學(xué)的基本原則，如：嚴(yán)格預(yù)防醫(yī)源性疾病傳播原理，無(wú)害原則，雙效原則，優(yōu)化原則，結(jié)合試管嬰兒輔助妊娠技術(shù)的快速發(fā)展，特別是實(shí)驗(yàn)室為提高妊娠成功率的新技術(shù)，目前中國(guó)的相關(guān)法規(guī)是否滯后是值得考慮的。
二、我國(guó)選擇多胚胎移植的原因
（1）不孕癥的治療費(fèi)用過(guò)高。中國(guó)沒(méi)有將輔助生育納入醫(yī)療保險(xiǎn)，所有這些都是自費(fèi)的。數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)輔助生育的平均成本約為10萬(wàn)。對(duì)于卵子輔助生育的情況，卵母細(xì)胞捐贈(zèng)和冷凍胚胎更昂貴。目前，每個(gè)胚胎的平均活產(chǎn)率僅為30％至35％。理論上，移植胚胎的數(shù)量與妊娠率呈正相關(guān)。因此，一些醫(yī)生和患者經(jīng)常希望一次移植多個(gè)胚胎，并追求更高的成功。懷孕率，無(wú)論后果如何。
（2）ART治療后妊娠流產(chǎn)率高。目前的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生試管嬰兒的單胎妊娠比自然單胎妊娠具有更高的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，因此每個(gè)生殖中心進(jìn)行多胎胚胎移植以爭(zhēng)奪更高的活產(chǎn)率，以及一些生殖中心甚至移植。 3至4個(gè)胚胎/時(shí)間。
（3）老年和兩個(gè)孩子的愿望。目前，世界上存在與年齡有關(guān)的不育問(wèn)題。人們期望更早，更快地懷孕，隨著中國(guó)的二胎政策的出現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的人口正在老齡化，國(guó)家政策鼓勵(lì)人們擁有更多的后代。許多人希望一次有兩個(gè)愿望，有兩個(gè)孩子。因此，移植多個(gè)胚胎導(dǎo)致醫(yī)源性多胎妊娠率增加
（4）人口質(zhì)量對(duì)胚胎移植數(shù)量的顯著影響。在許多國(guó)家，當(dāng)實(shí)施多胎胚胎移植時(shí)，日本沒(méi)有實(shí)施嚴(yán)格的單胚胎移植政策，而是依靠社會(huì)，道德約束和試管嬰兒來(lái)幫助懷孕，2012年日本的單胎轉(zhuǎn)移率為86.2％;同年，比利時(shí)試管嬰兒輔助妊娠治療單胎胚胎轉(zhuǎn)移率和強(qiáng)制性單胚胎轉(zhuǎn)移政策僅為59.6％。可以看出，胚胎移植的數(shù)量與國(guó)家對(duì)ART和民族意識(shí)的理解和理解有關(guān)。
三、多胚胎移植的思考
莫麗靜等報(bào)道，ART中卵裂期胚胎移植和胚泡移植中單卵圓形雙胞胎的發(fā)生率分別為0.86％和0.87％。因此，多個(gè)胚胎移植計(jì)劃是醫(yī)源性多胎妊娠結(jié)局的主要原因。
從妊娠結(jié)局的角度來(lái)看，醫(yī)源性多胎妊娠會(huì)增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率。一項(xiàng)為期10年的研究顯示，雙胞胎和單胎妊娠結(jié)局分別為1,141,351例和25,772例雙胎妊娠，雙胎妊娠的胎兒死亡率是單胎妊娠的5倍，雙胎妊娠新生兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)是單胎妊娠的7倍，風(fēng)險(xiǎn)雙胎妊娠胎兒腦癱的發(fā)生率是單胎妊娠的4倍，雙胎妊娠新生兒的出生率低于2 500 g。與單胎妊娠相比，雙胞胎和多胎妊娠的早產(chǎn)率更高，與早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也更高。研究報(bào)道，單胎妊娠的患病率為8％，妊娠周為42％，雙胎妊娠不到37周。早產(chǎn)兒的后處理費(fèi)用對(duì)于家庭來(lái)說(shuō)太重了，治療費(fèi)用大約是足月嬰兒的10倍。此外，多胎妊娠母親的妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，胎盤(pán)早剝，剖宮產(chǎn)率，產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)病率增加
從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)看，試管嬰兒的平均成功率為40％至60％，這意味著不孕癥夫婦需要多個(gè)治療周期。在中國(guó)，所有ART費(fèi)用都不包括在醫(yī)療保險(xiǎn)中，所有費(fèi)用都由自費(fèi)承擔(dān)。因此，不孕夫婦選擇一次移植多個(gè)胚胎，并期望花費(fèi)最少的錢(qián)來(lái)確保最大可能的懷孕率。但是，多胎胚胎移植后，妊娠期妊娠并發(fā)癥，如妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓，解剖率等，以及胎兒早產(chǎn)率，胎兒死亡率等不良妊娠結(jié)局增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。據(jù)報(bào)道，雙胞胎懷孕的分娩費(fèi)用是單個(gè)孩子的4.4倍，第三個(gè)孩子的分娩費(fèi)用是單個(gè)孩子的18倍。 Peeraer等報(bào)道，比利時(shí)已通過(guò)立法限制胚胎移植數(shù)量（選擇性單胚胎移植），每周期活產(chǎn)率降低50％，醫(yī)療資源減少13％;和試管嬰兒在妊娠，懷孕期間輔助妊娠治療，分娩和出生后2年的總費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單身人士的費(fèi)用。兩次連續(xù)單胎分娩治療的費(fèi)用低于試管嬰兒輔助雙胎妊娠的費(fèi)用，類(lèi)似于Vélez等人的結(jié)果。可以看出，由于經(jīng)濟(jì)因素選擇多胎轉(zhuǎn)移的不孕夫婦可能無(wú)法達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)效益，甚至可能有較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致“由于貧困”的情況。它不符合治療不孕癥的有利原則。
從產(chǎn)前和產(chǎn)后護(hù)理原則的角度來(lái)看，多胎妊娠顯著增加了早產(chǎn)兒和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率和死亡率。嚴(yán)重的精神和身體缺陷的出現(xiàn)增加了社會(huì)家庭的負(fù)擔(dān)。這些不利結(jié)果對(duì)改善人口質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響。生活技術(shù)違背了社會(huì)福利原則。 ART的最終目標(biāo)是擁有一個(gè)健康的孩子，多胎胚胎移植只追求生育孩子的能力，這與我們國(guó)家的生育概念背道而馳。
四、越來(lái)越受推薦的選擇性單胚胎移植
美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）明確指出減少ART醫(yī)源性多胎妊娠是ART和不孕患者的基本治療原則。為了避免醫(yī)源性多胎妊娠的發(fā)生，越來(lái)越多的生殖協(xié)會(huì)現(xiàn)在建議選擇性單胚胎移植計(jì)劃。
單胚胎移植妊娠率調(diào)查：選擇性單胚胎移植或兩次連續(xù)單胚胎移植和雙胚胎移植可以有相似的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。
Hatirnaz等人。在未成熟卵（IVM）的體外培養(yǎng)中，用于比較多囊卵巢患者選擇性單胚胎移植和雙胚胎移植的臨床妊娠結(jié)局，選擇性單胚移植和雙胚胎移植的臨床妊娠率均為（44.6） ％對(duì)44.7％），活產(chǎn)率（34.9％對(duì)34.2％）和雙胚率較低（9.2％對(duì)2.4％）。
因此，選擇性單胚胎移植是預(yù)防多胎妊娠而不降低活產(chǎn)率的有效措施。 2014年Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，在一個(gè)周期的胚胎移植后，活產(chǎn)率（LBR）為45％，單周期選擇性胚胎移植的活產(chǎn)率略低于24％至33％。然而，連續(xù)兩次單胚胎移植后的活產(chǎn)量在31％和44％之間。并且連續(xù)兩次單胎移植可以降低低出生體重嬰兒的比例，剖宮產(chǎn)，降低早產(chǎn)的發(fā)生率，縮短新生兒重癥監(jiān)護(hù)住院時(shí)間，減少母親的懷孕，產(chǎn)后護(hù)理和護(hù)理，提高妊娠結(jié)局。
五、總結(jié)
試管嬰兒輔助妊娠給大多數(shù)不孕夫婦帶來(lái)了福音，也出現(xiàn)了過(guò)量的醫(yī)源性多胎妊娠，這是不孕癥治療的主要并發(fā)癥。
多胎胚胎移植的原因與經(jīng)濟(jì)因素，不孕癥患者和追求更高妊娠成功率和人口素質(zhì)的生殖中心有關(guān)。單胚胎移植是從根本上解決醫(yī)源性多胎妊娠的有效措施。通過(guò)提高醫(yī)療系統(tǒng)的報(bào)銷(xiāo)率來(lái)治療患者的不孕癥;提高國(guó)籍質(zhì)量，增加妊娠合并妊娠妊娠的宣傳教育，單胎妊娠的妊娠結(jié)局，選擇具有較好發(fā)展?jié)摿Φ呐吲菀浦?使用非整倍體染色體篩選技術(shù)（PGS，CCS技術(shù)）;提高單胚胎妊娠率的玻璃體冷凍技術(shù)更有利于移植過(guò)程中的子宮內(nèi)膜制備，可以加速單胚胎移植方案的推廣。然而，單胚胎移植也存在一定的局限性，例如某些相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室胚胎處理技術(shù)是否對(duì)后代產(chǎn)生不良影響;每位患者是否都有上述胚胎篩查技術(shù)證詞;無(wú)論每個(gè)患者是否能夠承受優(yōu)化胚胎的高成本，這些問(wèn)題都需要我們繼續(xù)努力提高我們的研發(fā)能力，以期簡(jiǎn)化試管嬰兒懷孕計(jì)劃，以便每個(gè)家庭都能擁有健康的寶寶。
